Avec la mise en place du tiers payant pour tous, les femmes enceintes et les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) n’ont désormais plus à avancer les frais médicaux.
Quels sont les changements pour les 15 millions de personnes concernées ? Quand pourra y prétendre le reste de la population ? Dans quelles limites ?
Qu’est-ce que le tiers payant ?
C’est lorsque l’on n’a plus à avancer les frais d’une consultation. Exemple : une visite chez le médecin généraliste coûte au patient 23 euros. 15,10 euros sont alors remboursés par la sécurité sociale, et 6,90 euros par la mutuelle. Il reste simplement une participation forfaitaire de 1 euro à sa charge.
Le tiers payant assure quant à lui la rémunération directe du médecin par l’Assurance maladie et les complémentaires santé. A terme, la participation forfaitaire sera, elle, prélevée directement sur le compte bancaire du patient ou payée en ligne.
Où s’applique-t-il ?
Il s’applique déjà dans les pharmacies, les laboratoires de biologie, à l’hôpital, mais aussi dans les cabinets libéraux aux bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et, depuis juillet 2015, à ceux de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).
Des changements concrets ?
Les professionnels de santé appliqueront le tiers payant aux personnes prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie : les femmes enceintes (pour les examens obligatoires et tous les soins à partir du 6e mois de grossesse) et les personnes souffrant d’ALD (diabète, AVC invalidant, insuffisance cardiaque, etc.), seulement pour les soins liés à leur pathologie chronique. Fin décembre, le dispositif deviendra un « droit ».
Les futures mamans seront exemptées de la participation forfaitaire à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. En revanche les patients en ALD devront toujours s’en acquitter, pour l’heure par courrier ou par déduction de la somme due sur d’autres remboursements de la Sécu.
Pourquoi le gouvernement cible-t-il ces patients ?
Selon le ministère de la santé, au cours d’une grossesse, une femme avance environ 640 euros de frais, et à 1 100 euros par an pour une personne diabétique en ALD.
En outre, la prise en charge à 100 % rend l’opération plus facile pour les médecins, qui n’ont pas à solliciter les centaines de complémentaires existantes.
Ils ont d’ailleurs déjà largement recours au tiers payant pour ce type de patients. Ainsi, au premier trimestre 2016, les généralistes l’ont pratiqué dans 66 % des cas pour les ALD, 56 % pour les femmes enceintes, (76 % et 39 % respectivement chez les spécialistes).
Qu’en est-il des dépassements d’honoraires ?
Les patients devront toujours s’en acquitter, à moins que leur mutuelle n’en rembourse une partie, sur laquelle le médecin accepterait de pratiquer le tiers payant.
Quand est-ce que le reste de la population en profitera ?
Dès janvier 2017, lors d’une nouvelle étape transitoire.
En novembre, les patients pourront exiger le tiers payant, mais uniquement pour la partie remboursée par la Sécu, le conseil constitutionnel l’ayant rendu facultatif pour la partie complémentaire.
A noter qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non respect de la loi.
Le ministère de la Santé table sur une adhésion progressive des médecins, aujourd’hui très réticents, grâce au dispositif «simple » que promettent la Sécu et les complémentaires santé.
Mais alors, pourquoi les syndicats de médecins libéraux s’opposent-ils à la mesure ?
Ils redoutent toujours de nouvelles contraintes administratives malgré les garanties proposées, et notamment le paiement de pénalités par l’Assurance maladie en cas de retard – de 1 euro au-delà de sept jours, selon un projet de décret.